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Si parla di asma grave quando il trattamento di fondo, seppur assunto in maniera costante e utilizzando diversi farmaci sia per via inalatoria che orale, non è sufficiente a controllare la malattia sia per gravità che frequenza dei sintomi. I pazienti con asma grave hanno molto spesso livelli elevati di una particolare categoria di anticorpi, le immunoglobuline E (IgE) capaci di attivare l’infiammazione bronchiale allergica. Inoltre circa il 50% dei pazienti con asma grave presenta nel sangue un livello più alto di ‘eosinofili’ responsabili di un tipo particolare di infiammazione delle vie aeree. Conoscere queste caratteristiche dell’infiammazione è fondamentale per poter utilizzare farmaci specifici.


Cos'è


Fra i pazienti affetti da asma in Italia (circa tre milioni) una percentuale del 10% (trecentomila persone) sviluppa una forma grave della malattia. Questo piccolo gruppo di pazienti consuma il 50% delle risorse economiche destinate alla cura della malattia, sia come costi diretti (farmaci, visite, accessi al pronto soccorso e ospedalizzazioni) che come costi indiretti (perdita di giorni di lavoro o di scuola).

La diagnosi di asma grave deve essere sospettata ogni volta che c’è il mancato controllo della malattia, cioè persistenza dei sintomi, nonostante la terapia massimale.


I sintomi


I sintomi sono legati alla riduzione del calibro dei bronchi per l’infiammazione bronchiale tipica dell’asma e al conseguente aumento delle resistenze all’interno delle vie aeree e riduzione del flusso di aria durante l’espirazione; i sintomi sono rappresentati da tosse stizzosa, costrizione alla gola, respiro sibilante, oppressione toracica, che possono avere anche estrema gravità e presentarsi nonostante la terapia.


La diagnosi


Se il paziente esegue correttamente il piano di trattamento con i farmaci inalatori e deve fare ripetutamente ricorso al cortisone assunto per via sistemica, accessi al pronto soccorso o ospedalizzazioni questo paziente è affetto da asma grave. L’asma grave è ancora una patologia sotto-diagnosticata e quindi sotto trattata sia nel setting della medicina generale, quando il medico di famiglia non riconosce la malattia, che al pronto soccorso, dove il paziente con asma grave spesso non viene inviato allo specialista pneumologo per la successiva presa in carico.

È infatti lo specialista pneumologo che coordina e gestisce l’approccio diagnostico e terapeutico all’asma grave attraverso step successivi:

  • Diagnosi ed inquadramento del paziente;
  • Definizione della terapia più efficace per ciascun paziente per raggiungere e mantenere il controllo;
  • Valutazione dell’eligibilità alla terapia biologica;
  • Valutazione di opzioni terapeutiche non farmacologiche (termoplastica).

Terapia farmacologica


I farmaci inalatori per la terapia dell’asma grave (step 5 delle linee guida GINA) appartengono a tre classi farmacologiche ed esplicano la loro azione legandosi a diversi recettori: ICS (inhaled corticosteroid–cortisonico inalatorio a lunga durata d’azione) che nell’asma grave viene utilizzato ad alte dosi; LABA (long acting beta-adrenoceptor agonists–β2 agonisti a lunga durata d’azione); LAMA (long acting muscarinic agonists–antimuscarinico/anticolinergico a lunga durata d’azione); di questi farmaci elencati gli ICS sono farmaci ad azione antiinfiammatoria, i LABA e i LAMA sono dei farmaci broncodilatatori.

Ai farmaci inalatori si aggiunge un farmaco antiinfiammatorio che si assume per bocca e che fa parte della classe degli antileucotrieni e si fa ricorso al cortisone per via sistemica (OCS).

La nuova prospettiva della terapia dell’asma grave (Step 5 GINA) è data dai farmaci biologici, che si utilizzano in due forme di asma grave: allergica con alti livelli di IgE nel sangue e ipereosinofilica (con alti livelli di eosinofili nel sangue).

In tutti i casi di asma e quindi anche nell’asma grave deve essere utilizzato al bisogno il broncodilatatore a rapida insorgenza di azione salbutamolo.

Per tutti i pazienti asmatici e quindi anche nell’asma grave devono essere identificate e trattate le comorbilità (rinosinusite, rinorrea posteriore, reflusso gastroesofageo sono le più comuni).


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